Vorsorge-Serie

So gibt´s Hilfe aus der Pflegeversicherung

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Anja Haßelkuß von der Pflege- und Wohnberatung der Stadt Solingen.

Vorsorge im Alter: Bei Pflegeleistungen geht es um Punkte.

Von Manuel Böhnke

Remscheid. In manchen Fällen ist ein akutes gesundheitliches Problem ursächlich. Häufig entwickelt sich die Pflegebedürftigkeit von Menschen allerdings schleichend. „Bei vielen geht es mit Problemen beim Einkaufen und im Haushalt los“, weiß Anja Haßelkuß. Täglich beraten die kommissarische Sachgebietsleiterin der Pflege- und Wohnberatung der Stadt Solingen und ihre Kolleginnen Personen, die auf Pflege- und Betreuungsleistungen angewiesen sind. Wir erklären, wie Betroffene und ihre Angehörigen Unterstützung aus der Pflegeversicherung erhalten.

Wo wird der Antrag auf Pflegeleistungen gestellt?

„Der Erstantrag für einen Pflegegrad ist bei der Pflegekasse zu stellen“, erklärt Anja Haßelkuß. Die ist grundsätzlich bei der Krankenkasse angesiedelt. Bedeutet: Wer beispielsweise bei der Barmer krankenversichert ist, erhält dort die nötigen Formulare. „Komplexität und Aufbau des Antrags unterscheiden sich von Kasse zu Kasse“, berichtet Haßelkuß. Binnen 25 Arbeitstagen muss die Pflegekasse im Normalfall über den Antrag entscheiden.

Die Verbraucherzentrale nennt eine formale Voraussetzung, um ein Anrecht auf Pflegeleistungen zu haben: Die betroffene Person muss von den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei in die Pflegeversicherung eingezahlt haben – gesetzlich oder privat.

Was geschieht nach der Antragstellung?

Ist der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen, kommt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ins Spiel. Im Auftrag des MDK schätzt ein Arzt oder eine erfahrene Pflegefachkraft die Pflegebedürftigkeit der Person ein. Normalerweise geschieht das in Form eines Hausbesuchs. Momentan findet die Begutachtung coronabedingt allerdings telefonisch ab.

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„Der Gutachter schauen sehr genau hin, welche Probleme der Antragsteller im Alltag hat“, sagt Anja Haßelkuß. Folgende sechs Lebensbereiche fließen in die Bewertung ein: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits– oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Für jeden Lebensbereich vergeben die Gutachter Punkte. Je höher die Punktzahl unterm Strich ist, desto größer ist die Pflegebedürftigkeit.

Wie sollten sich Antragsteller auf die Begutachtung vorbereiten?

Anja Haßelkuß rät dazu, sich bereits vor der Begutachtung mit den sechs Modulen auseinanderzusetzen. Außerdem sei es hilfreich, relevante Dokumente wie aktuelle Befunde und Medikamentenpläne griffbereit zu haben. „Stellen Sie die Situation so da, wie sie tatsächlich ist“, lautet der Tipp der Expertin. Das impliziert zum einen, die Lage nicht zu dramatisieren. Andererseits ergebe es keinen Sinn, etwas herunterzuspielen. „Häufig wollen ältere Menschen nicht zugeben, dass sie Probleme haben“, weiß Haßelkuß. Deshalb sei es sinnvoll, Angehörige oder andere Vertraute zur Begutachtung hinzuzuziehen.

Welche unterschiedlichen Pflegegrade gibt es?

Die Pflegebedürftigkeit einer Person wird anhand fünf verschiedener Pflegegrade unterschieden. Menschen mit Pflegegrad 1 bereitet es etwa Probleme, alleine einzukaufen oder den Haushalt eigenständig zu regeln. Menschen mit Pflegegrad 5 haben dagegen massive Einschränkungen. „Wer einmal einen Pflegegrad hat und mehr Hilfe benötigt, kann alle sechs Monate bei der Kasse einen Antrag auf Höherstufung stellen“, erklärt Anja Haßelkuß. Dann findet erneut eine Begutachtung statt.

Kann man gegen eine Einstufung Widerspruch einlegen?

Ja. Dies muss spätestens einen Monat nach Zugang des Bescheids erfolgen. „Der Widerspruch kann zunächst fristgerecht formlos eingereicht werden“, weiß Haßelkuß. Die Begründung können Betroffene nachreichen. Dazu ist es wichtig, sich das vollständige Gutachten aushändigen zu lassen und das Dokument genau zu überprüfen. In der Regel folgt ein Zweitgutachten auf den Widerspruch. Dies wird entweder auf Grundlage der Akten oder nach einer erneuten Begutachtung erstellt. Bringt der Widerspruch erneut nicht das gewünschte Ergebnis, steht Gang zum Sozialgericht offen, erklärt die Verbraucherzentrale.

Wie viel Geld steht Pflegebedürftigen zu?

Die Höhe der Pflegeleistungen richtet sich nach dem Pflegegrad. Lebt eine Person etwa im Pflegeheim, zahlt die Kasse 125 (Pflegegrad 1) bis 2005 Euro (Pflegegrad 5) pro Monat. Versorgt ein ambulanter Pflegedienst eine Person zu Hause, wird dies mit 689 (Pflegegrad 2) bis 1995 Euro für sogenannte Pflegesachleistungen unterstützt. In diesem Fall rechnet die Kasse direkt mit dem eingeschalteten Pflegedienst ab. Kümmern sich ehrenamtliche Pflegepersonen, etwa Angehörige, zahlt die Kasse Pflegegeld: Die Spanne reicht von 316 bis 901 Euro monatlich.

Welche Entlastungsangebote gibt es für pflegende Angehörige?

Eine nahe stehende Person zu Hause zu versorgen, kostet Kraft. Um pflegende Angehörige zu entlasten, stehen Pflegebedürftigen – unabhängig vom Pflegegrad – monatlich 125 Euro zur Verfügung. Das Geld kann etwa für eine Haushaltshilfe, aber auch zur Förderung der Selbstständigkeit genutzt werden. Darüber hinaus besteht ab Pflegegrad 2 ein Anspruch auf Kurzzeit- und Verhinderungspflege. Die Mittel können abgerufen werden, wenn pflegende Angehörige krank oder im Urlaub sind – oder die häusliche Pflege aus anderen Gründen für einen bestimmten Zeitraum nicht möglich ist.

Gutachten

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) Nordrhein hat im Jahr 2019 laut eigenen Angaben 266 215 Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstellt. In 32 Prozent der Fälle sprachen sich die Gutachter für Pflegegrad 2 aus. Es folgen die Pflegegrade 3 (24,7 Prozent), 4 (14,3), 1 (13,5) und 5 (7,7). In 7,8 Prozent der Fälle endete die Begutachtung ohne Pflegegrad.

Pflegeleistungen im Überblick.

Weitere Folgen und Vorsorge-Ordner

Serie: Wir bieten Ihnen im Remscheider-General-Anzeiger immer dienstags und freitags Berichte zum Thema Vorsorge.

1. Die gesetzliche Rente

2. Private Altersvorsorge: Die richtige Strategie

3. Private Altersvorsorge: Produktwelt

4. Pflegegrade

5. Pflegekosten

6. Vorsorgevollmacht

7. Patientenverfügung

8. Das Testament

9. Zehn Dinge, die nach einem Todesfall zu regeln sind

10. Was passiert mit der Wohnung?

11. Tabu Sterbehilfe, die Rechtslage in Deutschland

12. Das digitale Erbe

13. Wie Trauerredner trösten

14. Was kostet die Bestattung?

15. Alternative Formen der Bestattung

16. Wenn der Partner stirbt, wann zahlt welche Versicherung?

17. Im Hospiz soll niemand allein sterben

Vorsorge-Ordner: Aufgrund der großen Nachfrage sind die Vorsorge-Ordner derzeit vergriffen; Ende März sind sie wieder erhältlich. Vorbestellungen sind unter der gebührenfreien Nummer Tel.  (08 00) 4 48 87 47 oder im Internet möglich. Für unsere Abonnenten mit RGA-Karte gilt ein Sonderpreis von 19,90 statt 24,90 Euro zzgl. Versandkosten (5,90 Euro pro Bestellung).

www.der-vorsorgeordner.de/ wzplus

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